Уже более двух тысяч лет врачи доверяют угле как лечебному средству. Еще в древнегреческих и древнеримских медицинских трактатах описывались препараты на основе древесного угля для лечения расстройств пищеварения и отравлений, и принцип, лежащий в основе тех ранних методов лечения, актуален и сегодня: определенные формы угля способны связывать вредные вещества до того, как организм их впитает. Современная материаловедение изменила не саму идею, а сам материал. Активация превращает обычный древесный уголь в активированный уголь, — адсорбент инженерного назначения, внутренняя пористая структура которого настолько обширна, что одна чайная ложка такого материала имеет площадь поверхности, примерно равную площади футбольного поля. Именно благодаря этому свойству сфера применения активированного угля в медицине выходит далеко за пределы аптечных полок, охватывая отделения неотложной помощи, контуры экстракорпоральной очистки крови, производственные линии фармацевтической промышленности и системы вентиляции больниц. Именно по этой причине активированный уголь завоевал своё место в Перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, перечень лекарственных средств, которые любая нормально функционирующая система здравоохранения должна быть в состоянии обеспечить в любое время.
Активированный уголь, применяемый в медицине, представляет собой высокопористую форму угля фармакопейного качества, которая адсорбирует токсины, лекарственные препараты и химические примеси на своей обширной внутренней поверхности. Его основная клиническая роль заключается в неотложной помощи при отравлениях через ротовую полость и передозировках, когда однократный прием связывает невсосавшиеся лекарственные препараты в желудочно-кишечном тракте до того, как они поступят в кровоток. Помимо неотложной помощи, он используется в схемах лечения с многократным приемом для ускорения выведения определенных лекарственных средств, в картриджах для гемоперфузии, которые фильтруют токсины непосредственно из крови, в фармацевтическом производстве для очистки активных ингредиентов, а также в безрецептурных препаратах для лечения расстройств пищеварения, таких как метеоризм и диарея.
В приведенных ниже разделах рассматривается, как производится углерод медицинского назначения, как он ведет себя в организме человека, где он применяется в современной медицине, а также какие соображения безопасности определяют как его клиническое использование, так и выбор при коммерческом применении.
Для чего используется активированный уголь в медицине?
Активированный уголь, применяемый в медицине, представляет собой очищенный адсорбент, соответствующий требованиям фармакопеи, который производится из углеродсодержащего сырья, такого как скорлупа кокосовых орехов, древесина, торф и каменный уголь. Его особенностью является не черный цвет, а огромная внутренняя поверхность — как правило, от 500 до 1500 квадратных метров на грамм — а также параметры чистоты, достаточно строгие для приема внутрь, фармацевтической переработки и использования в медицинских изделиях, контактирующих с кровью.
Как активация позволяет получить адсорбент медицинского качества
Неактивированный уголь является пористым, но обладает ограниченной емкостью. Активация кардинально изменяет эти характеристики с помощью двух промышленных методов. При паровой активации сырье нагревают до температуры примерно от 800 до 1000 градусов Цельсия в атмосфере с низким содержанием кислорода, а затем подвергают воздействию пара, который прожигает каналы в углеродном каркасе и формирует сложную сеть микропор и мезопор. При химической активации такие материалы, как древесина, перед пиролизом пропитываются дегидратирующими веществами, что приводит к образованию иной архитектуры пор с большей долей средних транспортных пор.
Именно полученная в результате структура пор определяет клинические характеристики. Микропоры размером менее двух нанометров удерживают мелкие молекулы лекарственных веществ, тогда как более широкие мезопоры пропускают более крупные органические соединения и пигментные частицы. Таким образом, применение в медицине зависит от соответствия распределения размеров пор углерода размерам целевых молекул — именно эта деталь отличает специально разработанный углерод медицинского назначения от обычного промышленного углерода.
Стандарты качества и технические характеристики медицинского назначения
Поскольку медицинский уголь может проглатываться, входить в состав лекарственных средств или вступать в контакт с кровью, в таких фармакопеях, как Фармакопея США (USP), Европейская фармакопея (Ph. Eur.) и Японская фармакопея, публикуются специальные монографии. В этих документах указаны испытания на идентичность и адсорбцию, пределы содержания золы и растворимых примесей, предельные значения содержания тяжелых металлов, диапазоны значений pH, а также пределы содержания микроорганизмов. В приведенной ниже таблице представлены типичные отраслевые спецификации для материала фармацевтического качества; покупателям следует всегда сверять точные предельные значения с действующей монографией для своего рынка.
| Параметр | Характерное значение | Почему это важно |
| Йодное число | Не менее 1 000 мг/г | Обозначает микропористую емкость для малых молекул |
| Удельная поверхность (по методу БЕТ) | 1 000 м²/г или выше | Подтверждает общий адсорбционный потенциал |
| Общее содержание золы | Не более 3 процентов | Ограничивает содержание инертных остатков в составах |
| Тяжёлые металлы | Менее 10 ppm | Обеспечивает безопасность пациента в случае проглатывания |
| Содержание железа | не более 0,05 процента | Предотвращает появление каталитических примесей при производстве лекарственных средств |
| pH (водный экстракт) | от 5 до 7 | Обеспечивает совместимость с биологическими жидкостями |
| Влажность | Не более 8 процентов (порошок) | Обеспечивает стабильность дозировки и срока хранения |
Выбор сырья также влияет на эффективность медицинских средств. Активированный уголь из скорлупы кокосового ореха ценится за плотную микропористость, высокую твёрдость и естественно низкое содержание золы, благодаря чему он занимает доминирующее положение среди сортов, предназначенных для проглатывания и контакта с кровью. Активированные фосфорной кислотой углецы на древесной основе обладают большим количеством мезопор и подходят для обесцвечивания в фармацевтическом производстве, тогда как сорта на угольной основе обеспечивают оптимальное соотношение цены и качества для очистки воды и воздуха в больницах.
Как действует активированный уголь в организме человека
Активированный уголь действует за счет адсорбции, а не абсорбции: молекулы токсинов прилипают к поверхностям его внутренних пор под действием слабых межмолекулярных сил, в то время как сам уголь проходит через желудочно-кишечный тракт в неизменном виде, не подвергаясь метаболизму и не всасываясь. Поскольку связывание носит неселективный характер, то же самое свойство, которое удерживает яды, захватывает также питательные вещества и одновременно принимаемые лекарственные препараты, что одновременно является как определяющим преимуществом, так и определяющим ограничением медицинского угля.
Этот процесс начинается в желудке и тонком кишечнике. Когда суспензия активированный уголь в порошке При проглатывании молекулы токсина диффундируют в пористую сеть частицы и закрепляются на её стенках. Чрезвычайная тонкость порошка, который обычно проходит через сито с ячейками размером 200 меш, обеспечивает максимальную площадь контакта уже в течение нескольких минут после приема. После адсорбции токсин проходит через пищеварительный тракт, оставаясь связанным с углеродом, и выводится из организма с калом.
Второй механизм расширяет этот эффект за пределы простого связывания. Некоторые лекарственные препараты непрерывно перемещаются между кровотоком и просветом кишечника посредством энтерогепатической и энтероэнтерической циркуляции. Когда повторные дозы активированного угля поддерживают чистоту кишечного содержимого, стенка кишечника ведет себя как полупроницаемая мембрана, и молекулы токсинов диффундируют из крови на находящийся там уголь. Токсикологи называют этот процесс желудочно-кишечным диализом, и он является фармакологической основой многократной терапии активированным углем.
Адсорбция наиболее сильна в отношении органических неполярных молекул и ослабевает в отношении мелких, сильно ионизированных неорганических соединений. Адсорбционная способность также снижается по мере насыщения углерода, что объясняет, почему при применении в экстренных ситуациях столь важны время и размер дозы.
Почему в больницах используют активированный уголь?
В больницах всегда имеется в наличии активированный уголь, поскольку это самый быстрый неинвазивный способ ограничить последствия отравления, поступившего через ротовую полость: одна доза, смешанная с водой, способна связать значительную часть проглоченного препарата в течение первого часа; он в значительной степени заменил более рискованные методы, такие как промывание желудка и сироп ипекакуаны, а специализированные угольные картриджи позволяют применять тот же принцип адсорбции для прямой очистки крови в отделениях интенсивной терапии.
Неотложная помощь при отравлении и передозировке
Основное применение активированного угля в клинической токсикологии — это деконтаминация желудочно-кишечного тракта. Когда пациент поступает в больницу после приема передозировки, медицинская бригада оценивает характер токсина, время приема и состояние дыхательных путей пациента, прежде чем принять решение о лечении. Уголь наиболее эффективен при введении в течение часа после приема, и клинические рекомендации Национальной медицинской библиотеки США отмечается, что этот промежуток времени может увеличиваться примерно до четырёх часов в случае приёма больших доз, препаратов с замедленным высвобождением или лекарств, замедляющих перистальтику кишечника. Типичная доза для взрослых составляет от 50 до 100 граммов в виде однократной пероральной суспензии, тогда как детям назначают примерно от 0,5 до 1 грамма на килограмм массы тела.
Применение препарата регулируется несколькими практическими правилами. Активированный уголь никогда не назначают пациентам в состоянии сонливости с незащищенными дыхательными путями, поскольку попадание угля в легкие может вызвать тяжелый, потенциально смертельный пневмонит. Если пациенту требуется интубация, препарат вводят через желудочный зонд после обеспечения проходимости дыхательных путей. Препараты, содержащие слабительное вещество сорбитол, ускоряют прохождение токсина через кишечник, но их избегают при планировании повторных доз, особенно у детей и пожилых пациентов, из-за риска обезвоживания и нарушения электролитного баланса. Пожалуй, самым наглядным признаком того, насколько далеко продвинулась современная практика, является то, чего больше не делают в больницах: рутинное промывание желудка и вызывание рвоты с помощью ипекакуаны практически исчезли, уступив место методу лечения, который проще, быстрее и гораздо щадяще для пациента.
Активированный уголь в многодозовой упаковке для выведения лекарственных средств
В случае определённых видов поглощения веществ, представляющих угрозу для жизни, врачи не ограничиваются одной дозой. Многократное введение активированного угля (MDAC) прерывает энтерогепатическую и энтероэнтерическую рециркуляцию определённых лекарственных средств, а описанный ранее эффект желудочно-кишечного диализа продолжает выводить молекулы лекарства из кровотока до тех пор, пока продолжается введение препарата. После начальной насыщающей дозы повторные дозы объемом примерно от 15 до 30 граммов назначаются каждые два–четыре часа до тех пор, пока концентрация препарата не снизится до терапевтического диапазона.
Авторитетный клинический обзор, опубликованный в журнале «Deutsches Ärzteblatt» перечисляет конкретные показания к применению MDAC, включая карбамазепин, хинин, дапсон, фенобарбитал и теофиллин, а также дигоксин и дигитоксин в тех случаях, когда специфические антидоты недоступны. В обзоре также подчеркивается сложность мониторинга: на протяжении всего лечения необходимо контролировать кишечные шумы, водный баланс и электролиты, а при исчезновении кишечной моторики введение препарата следует немедленно прекратить. Особое внимание следует уделить теофиллину, поскольку активированный уголь может ускорить его выведение даже в случае внутривенного введения передозированного препарата.
Гемоперфузия: очистка крови в отделении неотложной помощи и за его пределами
Когда токсин уже всосался и его невозможно достаточно быстро удалить с помощью диализа, активированный уголь может воздействовать непосредственно на кровоток. При гемоперфузии кровь прокачивается через экстракорпоральный картридж, заполненный гранулами или шариками угля, каждый из которых заключен в тонкую полимерную мембрану, предотвращающую утечку частиц, но пропускающую мелкие и средние молекулы для их адсорбции. Такая конфигурация позволяет удалять липофильные и связанные с белками лекарственные препараты, которые с трудом удаляются при традиционном гемодиализе, с эффективным молекулярным диапазоном примерно от 100 до 40 000 дальтонов.
Клинические показания включают тяжелые отравления барбитуратами, теофиллином, мепробаматом и вальпроевой кислотой, выведение уремических токсинов при почечной недостаточности, а также поддерживающую терапию пациентов с острой печеночной недостаточностью. Картриджи насыщаются примерно за три часа, после чего их заменяют; данная методика сопряжена с собственными осложнениями, включая тромбоцитопению, лейкопению и преходящую гипогликемию. Хотя высокопоточный диализ частично заменил гемоперфузию в некоторых областях применения, углеродные очищение крови по-прежнему остается важнейшим инструментом в интенсивной терапии, а технология использования адсорбционных картриджей вновь находит применение в лечении новых заболеваний.
Какие лекарственные препараты и яды связывает активированный уголь?
Активированный уголь адсорбирует широкий, но не исчерпывающий спектр веществ. Он очень эффективно связывает большинство органических лекарственных средств, включая карбамазепин, теофиллин, фенобарбитал, фенитоин, салицилаты и ацетаминофен, однако практически бесполезен против спиртов, едких кислот и щелочей, тяжёлых металлов, таких как железо и литий, цианида и нефтяных углеводородов. Знание того, что к чему относится, определяет, поможет ли уголь или лишь задержит надлежащее лечение.
Вещества, эффективно адсорбируемые активированным углем
В приведенной ниже таблице представлены основные лекарственные препараты, в отношении которых клинически подтверждена эффективность адсорбции активированным углем, а также указано, показано ли повторное введение препарата.
| Лекарственное средство или класс лекарственных средств | Роль активированного угля |
| Карбамазепин | Однократная доза; при тяжёлой передозировке стандартным является многократный приём |
| Теофиллин | Многократные дозы оказывают эффективное действие даже после передозировки при внутривенном введении |
| Фенобарбитал | Прием нескольких доз существенно сокращает период полураспада |
| Фенитоин | Прием нескольких доз ускоряет выведение из организма |
| Хинин и хлорохин | На начальном этапе — однократная доза; в случаях, угрожающих жизни, — многократные дозы |
| Дапсон | Рекомендуется схема лечения с приемом нескольких доз |
| Дигоксин и дигитоксин | Применение нескольких доз в случае отсутствия специфических фрагментов антител |
| Салицилаты (аспирин) | Однократные и повторные дозы после приема, приводящего к значительной или замедленной абсорбции |
| Ацетаминофен | Применение одной дозы на ранней стадии снижает всасывание и облегчает проведение терапии антидотами |
| Вальпроевая кислота и ламотригин | Сообщается, что многократное введение препарата сокращает период выведения |
Для всех этих препаратов наибольший эффект достигается при как можно более раннем введении, а решение о повторном введении принимают врачи при поддержке токсикологов.
Вещества, которые активированный уголь не может связывать
Эта же таблица неудачных случаев повторяется в каждой учебной программе токсикологических центров и заслуживает не меньшего внимания, чем список успешных случаев. Активированный уголь неэффективен или противопоказан при:
- Спирты и гликоли, в том числе этанол, метанол, изопропанол и этиленгликоль
- Коррозионные кислоты и щелочи, при которых использование активированного угля затрудняет проведение эндоскопии, не снижая при этом степень повреждения тканей
- Металлы и неорганические ионы, в том числе железо, литий, калий, свинец и фторид
- Цианид
- Нефтяные дистилляты и другие углеводороды, в случае которых риск образования угля превышает любую выгоду
- Борная кислота и другие мелкие, высокоионизированные неорганические частицы
В ряде этих категорий крайне важно обеспечить в первые минуты применение активированного угля, поскольку именно в это время противоядия и другие меры дают наилучший эффект; именно поэтому перед введением препарата всегда проводится профессиональная оценка состояния пациента.
Другие области применения в медицине и фармацевтике
Помимо применения в экстренной токсикологии, активированный уголь, используемый в медицине, в основном работает «за кулисами»: он обесцвечивает и очищает активные фармацевтические ингредиенты, входит в состав безрецептурных средств для лечения расстройств пищеварения, используется для подготовки воды для диализа, удаляет анестезирующие газы из операционных и поглощает запахи в современных раневых повязках.
Производство фармацевтических препаратов и очистка активных фармацевтических ингредиентов
В процессе синтеза лекарственных средств остаются следы химических реакций: окрашенные побочные продукты, остатки органических веществ, остатки катализаторов и пирогенные примеси. Порошкообразный уголь дозируется в технологические резервуары с перемешиванием, где он адсорбирует эти примеси перед тем, как смесь проходит через прецизионную фильтрацию. Этот этап играет ключевую роль в обеспечении соответствия фармакопейным требованиям к чистоте антибиотиков, витаминов, стероидов и анальгетиков, а также улучшает прозрачность, вкус и стабильность готовых пероральных и инъекционных препаратов. Поскольку каждый грамм углерода, поступающий в технологический процесс, должен впоследствии покинуть его посредством фильтрации, стабильное качество частиц и низкое содержание пыли в данном применении имеют такое же важное значение, как и адсорбционная способность.
Безрецептурные средства для лечения проблем с пищеварением
Древесный уголь продается для лечения желудочных расстройств с начала XIX века, когда в Англии появились угольные печенья в качестве средства от метеоризма. Сегодня во многих странах таблетки и капсулы с древесным углём продаются для лечения диареи, расстройств пищеварения и метеоризма. Научные данные об их эффективности более ограничены, чем это предполагает реклама. Поглощение кишечного газа и раздражающих веществ действительно может облегчить вздутие живота, что помогает объяснить часто упоминаемый опыт: многие люди говорят, что чувствуют себя заметно лучше после приема активированного угля. Частично это облегчение носит механический характер — физическое удержание газа и раздражающих веществ, а частично обусловлено ожиданием, однако эффект для конкретного человека реальный, даже если данные клинических испытаний остаются скромными. Существуют обнадеживающие данные в одной конкретной области — профилактике диареи у онкологических пациентов, получающих химиотерапевтический препарат иринотекан, в то время как более широкие утверждения, такие как детоксикационные очищения, средства от похмелья и отбеливание зубов, не имеют научного обоснования. Пациенты, изучающие лекарство на основе активированного угля Продукты для улучшения пищеварения следует рассматривать как средства, предназначенные для эпизодического применения, а не как ежедневные пищевые добавки — по соображениям безопасности, изложенным ниже.
Применение в больничной среде и в медицинском оборудовании
Современная больница потребляет очищенный уголь даже в тех случаях, когда ни один пациент не проглатывает ни одного грамма. Диализные установки используют угольную фильтрацию для удаления хлора и хлораминов из подаваемой воды, что обеспечивает защиту как пациентов, так и дорогостоящих мембранных систем. В операционных залах угольные наполнители применяются для адсорбции отработанных анестезирующих газов, а в изоляторах и лабораториях используются угольные фильтры для улавливания летучих органических соединений, содержащихся в воздухе. Ткани и повязки из активированного угля поглощают запах ран в онкологии и паллиативной медицине, что способствует сохранению достоинства и комфорта пациентов. Эти области применения редко попадают в заголовки новостей, однако именно они обеспечивают один из самых стабильных и крупных спросов на уголь медицинского качества во всем секторе здравоохранения.
Безопасно ли ежедневно принимать таблетки с активированным углем?
Таблетки с активированным углем безопасны при кратковременном и эпизодическом применении, но не предназначены для ежедневного употребления. Регулярное употребление приводит к запорам и потемнению стула, может снижать усвоение витаминов, минералов и важных лекарственных препаратов, а также не оказывает доказанного детоксикационного эффекта, который оправдывал бы регулярный прием. В экстренной токсикологии ситуация обстоит иначе, поскольку временная потеря усвоения питательных веществ является приемлемой ценой за блокирование смертельного яда.
Побочные эффекты и противопоказания
Распространенные побочные эффекты носят легкий, но заметный характер: черный стул, почернение языка, запор, тошнота и периодическая рвота. Два более редких осложнения представляют серьезную угрозу. Попадание активированного угля в легкие вызывает тяжелый пневмонит и является причиной, по которой активированный уголь не назначается пациентам, неспособным самостоятельно обеспечить проходимость дыхательных путей. Повторный прием высоких доз, особенно препаратов, вызывающих запор, связывают с кишечной непроходимостью и образованием безоаров. Поэтому активированный уголь не назначают пациентам с кишечной непроходимостью, сниженной моторикой кишечника или незащищенными дыхательными путями, и его ни в коем случае нельзя давать в принудительном порядке человеку, находящемуся в состоянии сонливости или не реагирующему на окружающее, вне условий профессионального медицинского ухода.
Взаимодействие лекарственных средств и питательных веществ
Неселективное связывание не позволяет отличить яд от лекарственного препарата. Активированный уголь может существенно снизить всасывание ацетаминофена, аспирина, дигоксина, теофиллина, препаратов для лечения заболеваний щитовидной железы, некоторых антидепрессантов и антипсихотиков, а также пероральных контрацептивов и многих других веществ. Любой, кто принимает активированный уголь, должен соблюдать интервал не менее двух часов между его приемом и приемом других пероральных лекарств, а лица, ежедневно принимающие лекарства, должны проконсультироваться с врачом, прежде чем начинать прием каких-либо препаратов на основе активированного угля. При длительном применении также существует риск вымывания витаминов и минералов из желудочно-кишечного тракта, что является еще одной причиной, по которой представление об активированном угле как о ежедневной пищевой добавке не выдерживает критического анализа. Алкоголь снижает эффективность активированного угля в связывании токсинов, и его не следует сочетать с ипекакуаной, с которой он вступает в реакцию связывания и инактивирует её.
Выбор поставщика активированного угля медицинского назначения
Для больниц, фармацевтических компаний и производителей пищевых добавок выбор активированного угля медицинского назначения является не только вопросом закупок, но и вопросом соблюдения нормативных требований. Решающими критериями являются сертификация в соответствии с фармакопеей, стабильность качества от партии к партии, документально подтвержденное соблюдение надлежащей производственной практики, а также наличие поставщика, способного подобрать структуру пор и размер частиц с учетом конкретных условий применения.
Покупатели, оценивающие медицинский активированный уголь Поставщик может воспользоваться следующим контрольным списком:
- Подтвердите письменное соответствие требованиям соответствующей монографии фармакопеи (USP, Ph. Eur. или JP) и запросите сертификат анализа для каждой производственной партии.
- Следует анализировать подтвержденные показатели адсорбции, в том числе йодное число и адсорбцию метиленового синего, а не полагаться на заявленные номинальные значения площади поверхности.
- Проверьте документацию по чистоте, касающуюся содержания золы, тяжелых металлов, железа и предельных значений микроорганизмов, в случае марок, промытых кислотой, предназначенных для проглатывания или контакта с кровью.
- Подберите форму продукта в соответствии с областью применения: мелкие порошки — для пероральных суспензий и переработки активных фармацевтических ингредиентов (АФИ), гранулы — для картриджей для гемоперфузии и очистки воды, а также пеллеты — для воздушных и газовых потоков.
- Оцените уровень технической поддержки, поскольку медицинские приложения, как правило, требуют помощи в проведении валидации, тестирования с учетом специфики приложения и подготовке нормативной документации на всех этапах — от разработки до запуска в производство.
Поставщик, который рассматривает эти моменты как стандартную практику, а не как особые требования, сократит сроки прохождения квалификации и снизит риски несоответствия нормативным требованиям для всех последующих медицинских изделий.
Часто задаваемые вопросы
Приведенные ниже ответы дополняют темы, рассмотренные в данной статье, практическими вопросами, которые чаще всего задают пациенты, лица, осуществляющие уход, и покупатели в отношении активированного угля, применяемого в медицине.
Можно ли применять активированный уголь детям или во время беременности?
Да, но только под медицинским наблюдением. Краткосрочное применение во время беременности и кормления грудью в целом считается допустимым, а дозировка для детей рассчитывается исходя из массы тела — примерно от 0,5 до 1 грамма на килограмм. Экстренное лечение активированным углем у детей показано только при потенциально тяжёлых отравлениях, поскольку в лёгких случаях риски аспирации и нарушения электролитного баланса могут превышать пользу от лечения, а применение препарата в домашних условиях при проглатывании детьми не рекомендуется.
В чём заключается разница между активированным углём и обычным углём?
Разница заключается в активации. Обычный уголь, в том числе брикеты для барбекю и сгоревшее органическое вещество, обладает ограниченной пористостью и не способен надежно адсорбировать яды, а брикеты могут содержать добавки, способствующие возгоранию, которые опасны при проглатывании. Активированный уголь обрабатывается при высоких температурах для формирования обширной сети пор, и для приема внутрь следует использовать только те сорта, которые соответствуют стандартам фармакопеи или стандартам пищевой безопасности.
Влияет ли активированный уголь на результаты медицинских лабораторных анализов?
Это возможно. Остатки активированного угля могут искажать результаты анализов на скрытую кровь в кале, например при использовании гуаиаковых тест-карточек, затруднять визуальный осмотр во время эндоскопии и оставлять рентгеноконтрастные тени. Пациенты, принимавшие какие-либо препараты на основе активированного угля, должны сообщить об этом медицинскому персоналу перед сдачей анализов или проведением процедур, чтобы результаты могли быть правильно интерпретированы.